Hígado graso

La enfermedad hepática más común del mundo, y la mayoría de quienes la tienen no lo saben

El hígado graso es grasa que se acumula dentro de las células del hígado en alguien que no toma lo suficiente como para explicarlo. Es sumamente común — las estimaciones de prevalencia en adultos a nivel mundial rondan entre un cuarto y un tercio de la población, y son mayores en personas con diabetes tipo 2 u obesidad — y no produce síntomas hasta que está avanzado.

Es también la condición que con más probabilidad está en silencio detrás de un panel metabólico que volvió "un poco alterado".

El nombre cambió, dos veces

Vale la pena saberlo, porque se va a encontrar con los tres términos y puede creer que son enfermedades distintas.

• NAFLD — enfermedad del hígado graso no‑alcohólico. El término viejo, definido por lo que no es.
• MAFLD — enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica, propuesta en 2020 para definirla por lo que es.
• MASLD — enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica, acordada por un consenso Delphi multi‑sociedad en 2023, que es el término actual. La forma inflamada, antes NASH, pasó a ser MASH.

El cambio fue en parte por el estigma y en parte por precisión: la condición la impulsa la disfunción metabólica, y nombrarla por la ausencia de alcohol describía lo que no era.

El espectro, y dónde deja de ser reversible

1. Esteatosis — grasa en el hígado, sin inflamación significativa. Común y, en general, reversible.
2. Esteatohepatitis (MASH) — grasa más inflamación y daño celular. Esta es la etapa que puede progresar.
3. Fibrosis — cicatrización, por etapas. La etapa de fibrosis es el predictor más fuerte del desenlace a largo plazo, más que la cantidad de grasa o de inflamación.
4. Cirrosis — cicatrización avanzada, con las complicaciones que vienen después.

La mayoría de las personas nunca pasa de la primera etapa. La tarea clínica es identificar a la minoría que está progresando, que es una pregunta distinta de identificar quién tiene grasa en el hígado.

Por qué las enzimas hepáticas son un mal tamizaje

Esta es la parte que toma a la gente por sorpresa. Una ALT normal no excluye el hígado graso, ni excluye la fibrosis. Una proporción considerable de las personas con enfermedad importante tiene las enzimas en rango normal, porque las enzimas miden la fuga desde células lesionadas y no la cantidad de grasa o de cicatriz.

Así que una ALT elevada es una señal útil para mirar más allá, y una ALT normal es una tranquilidad débil. Nuestra línea base incluye la ALT porque es barata y a veces informativa, no porque resuelva la pregunta.

Cómo se valora en realidad

• Ultrasonido — muy disponible aquí, detecta razonablemente bien la grasa moderada a severa, es mala para la grasa leve y no estadifica la fibrosis.
• FIB‑4 — un puntaje que se calcula con la edad, AST, ALT y el recuento de plaquetas. No cuesta nada más allá de exámenes que quizá ya tenga, y varias guías lo recomiendan como la forma de primera línea para decidir quién necesita más. Tome en cuenta que requiere AST y plaquetas, lo cual es un argumento para agregar AST cuando la pregunta es el hígado graso.
• Elastografía transitoria — mide la rigidez del hígado como indicador indirecto de fibrosis. Es el siguiente paso habitual cuando el FIB‑4 no es tranquilizador.
• Biopsia — sigue siendo el estándar de referencia, hoy reservado para los casos dudosos.

Lo que se sabe que funciona

La evidencia aquí es inusualmente concreta, y se trata del peso y no de suplementos.

Los estudios de pérdida de peso en MASH han encontrado una relación dosis‑respuesta: una pérdida modesta mejora la grasa del hígado, una pérdida mayor mejora la inflamación, y una pérdida de alrededor del 10% del peso corporal se asoció con mejoría de la fibrosis en una proporción importante de los participantes. Que la fibrosis mejore siquiera es notable, porque durante mucho tiempo se asumió que la cicatrización era de un solo sentido.

También respaldado: reducir el alcohol sin importar la etiqueta que lleve la enfermedad, tratar la diabetes asociada y la actividad física, que mejora la grasa hepática incluso sin mucho cambio de peso.

Sin respaldo: los suplementos limpia‑hígado que se venden para esto. Algunos suben las enzimas hepáticas por sí mismos.

Por qué importa en una clínica metabólica

Porque es la condición que con mayor probabilidad está presente, la que menos se menciona y la que mejor responde a lo que de todas formas se va a hacer. Además viaja junto con el riesgo cardiovascular — las personas con MASLD mueren más a menudo de enfermedad cardíaca que de enfermedad hepática.

El límite

Una ALT elevada junto con peso central y triglicéridos altos es una razón para hacerse la pregunta, no una respuesta. Si usted tiene esto, en qué etapa y qué sigue es una valoración clínica — y vale la pena hacerla, porque las etapas tempranas están entre las pocas cosas de la medicina metabólica que de verdad se revierten.